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情報開示と保険給付金委託の委任

私は、私の治療及び診察・検査経過中に得たすべての情報を保険会社に提供することに同意します。私に行われた医療行為に関する保険金の給付は、私の診療を行った医師に支払うよう一切の権限を委任します ｡ この保険金請求に関する権限の委任によって、保険金の対象にならない費用に関しては速やかに病院、医師に支払うことを誓約します｡

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